Infraestructura en salud

DOCUMENTO

Hacia una infraestructura del sector salud con calidad y seguridad para todos los peruanos en el siglo XXI

Dr. Celso V. Bambarén Alatrista

Dra. María del Socorro Alatrista de Bambarén

¿Qué metas debe lograr el Perú al 2021?

En los diferentes documentos técnicos disponibles se reconoce que existe una brecha de inversión en la infraestructura en el país, especialmente pública, que requiere ser cerrada para mejorar el desempeño económico y asegurar el acceso de toda la población a servicios esenciales como salud, educación, agua y saneamiento.

A pesar del esfuerzo del Estado Peruano para reducir la brecha, aún esta persiste, y es un factor limitante para continuar crecimiento y alcanzar un desarrollo sostenible en las próximas décadas. Si el Perú desea ingresar a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), de las cuales ya son miembros Chile y México en el área Latinoamericana, es necesario cerrar la brecha de inversión en infraestructura pública.

La Cámara Peruana de la Construcción (CAPECO) y otras organizaciones estiman que el déficit de infraestructura supera los US$ 40 000 millones (América Economía, 2013). Según la Asociación para el Fomento de la Infraestructura Nacional (AFIN), hacía el 2021, la brecha de inversión infraestructura se duplicaría llegando a US$ 88 000 millones (América Economía, 2013). Para el año 2062, esta brecha alcanzaría los 200 mil millones de dólares, sin incluir la banda ancha (Bonifaz & Urrunaga, 2012). La brecha de infraestructura representará alrededor del 2,5% del producto interno hasta el bicentenario de la independencia de la República, y un promedio inferior a 1% hasta el 2062 asumiendo que se avance en el cierre de la brecha de infraestructura (Bonifaz & Urrunaga, Acortando brechas en la infraestructura pública, 2012).

En el cuadro 1, se observa la distribución de la brecha de inversión según sectores incluyendo el sector salud, donde el mayor déficit corresponde a transportes y energía. Cabe mencionar que la información del sector salud sólo incluye la inversión requerida para el nivel de atención primaria, no están comprendidos los hospitales y otros establecimientos de mayor complejidad.

 

Cuadro 1. Brecha de inversión de infraestructura al 2021. Perú.

Sector Brecha (millones de US$) Porcentaje
Telecomunicaciones 19 170 21,8
Banca ancha 11 852  
Telefonía móvil 4973  
Telefonía fija 2345  
Agua y saneamiento 5335 6,1
Agua potable 1569  
Alcantarillado y tratamiento de aguas

servidas

3766  
Infraestructura hidráulica 8682 9,9
Transporte 20935 23,8
Redes viales 12 791  
Ferrocarriles 7308  
Puertos 708  
Aeropuertos 128  
Energía 32 987 37,5
Electricidad 32 297  
Hidrocarburos 690  
Salud 478 0,5
Educación 388 0,4
Total 87 975 100

Fuente: Plan nacional de infraestructura. 2012 – 2021.

El reporte oficial indica que existen 9746 establecimientos de salud a nivel nacional, de los cuales el 95% corresponden al primer nivel de atención (Instituto Nacional de Estadística e Informática, 2014). Se observa en el cuadro 2, la distribución de establecimientos según departamentos, donde los establecimientos de mayor complejidad como los institutos especializados, y los hospitales públicos y clínicas de atención general y especializada se concentran en los departamentos de Lima, La Libertad, Lambayeque, Junín y Piura (Instituto Nacional de Estadística e Informática, 2014).

A pesar que en las últimas décadas, se ha incrementado la cantidad de establecimientos, los estudios disponibles y las opiniones de los expertos coinciden que aún existe un gran déficit de infraestructura, faltan hospitales y establecimientos del primer nivel de atención para atender la demanda creciente, y para satisfacer la necesidad de servicios cada vez más complejos que se requiere para la población de un país, donde coexisten enfermedades no trasmisibles con tasas similares a las de los países de renta media y alta, con problemas sanitarios de países con menores ingresos económicos.

En el plan nacional de infraestructura 2012 a 2021, se estimó que la brecha para el sector salud era de 478 millones de dólares en cuanto a la infraestructura de atención primaria (Asociación para el Fomento de la Infraestructura Nacional, 2012). Con relación al déficit de hospitales, las cifras son variadas, aunque todas coinciden que la infraestructura hospitalaria no se da abasto para atender la demanda de servicios, y especialmente la brecha se profundiza cuando se requiere enfrentar la demanda emergente de servicios cada vez más sofisticados (Gestión, 2015). La estimación de la brecha de infraestructura hospitalaria para atender la demanda existente y el potencial incremento de los próximos años se basa en la utilización del indicador “número camas por 1000 habitantes”.

El Ministerio de Salud poseen el 57% de las camas, y el restante 43% se distribuye entre los otros prestadores como EsSalud, las sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales, y los privados (Oxford Business Group, 2014). Los expertos señalan que existe un déficit de 5000 camas (Diario El Comercio, 2014), de las cuales 4700 corresponden al sector público (Gestión, 2014). Se cuenta con 1,5 camas hospitalarias por cada 1000 habitantes, situación por debajo del promedio de 1,67 en América Latina (CAPECO, 2012). El número de camas por habitantes ha permanecido constante desde hace 10 años. Si nos comparamos con países de la región, se observa que Argentina, Chile y Brasil tienen tasas de 4,7, 2,3 y 2,1 por 1000 habitantes respectivamente (Centro Nacional de Planeamiento Estratégico, 2015).

Las limitaciones en la capacidad de atención también afecta al sector privado, ante la creciente demanda, la red de clínicas no ha estado preparada para esta situación. Si bien las inversiones del sector salud han aumentado, aún existe una brecha del 40% en infraestructura de salud en el país (Diario El Comercio, 2013).

Al año 2014, la inversión del sector privado en salud había contribuido a cerrar la brecha en infraestructura hospitalaria en 1100 camas, lo que representa el 22% del total de la brecha registrada. El déficit de infraestructura se ve agravado, por la concentración de las capacidades para resolver los problemas de salud en algunos departamentos del país como se mencionó con base en el cuadro 2.

La infraestructura pública (Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales) se encuentran principalmente en las zonas urbanas del país (90%), y el resto se distribuye en las zonas rurales y urbano-marginales (CAPECO, 2012). El Ministerio de Salud es el prestador casi exclusivo en las zonas rurales, donde no existe la oferta de otras instituciones. En estas zonas, la capacidad de resolución de problemas de salud es muy limitada, y la infraestructura se concentra en los establecimientos del primer nivel de atención como los centros y puestos de salud.

La mala distribución de los servicios especializados, tomando en consideración el recurso estratégico “cama hospitalaria”, se hace evidente en que al menos 12 de las 25 regiones tienen un número de camas por debajo del promedio a nivel nacional de 1,47 por 1000 habitantes, La costa cuenta con una mayor densidad de camas hospitalarias (1,67), mientras que las regiones sierra y selva tienen 1,23 y 1,33 respectivamente. En el cuadro 3, se observa que algunos departamentos como Cajamarca, Huancavelica y Huánuco están muy por debajo del promedio nacional, mientras otros como Callao, Moquegua y Pasco lo superan largamente.

La utilización del indicador “cama hospitalaria” y su importancia como recurso estratégico en el sector salud, y su valor como elemento para la planificación y programación de inversiones requiere una especial reflexión. Este indicador refleja lo que necesita una población para atender sus problemas de salud y está en función de la frecuentación (tasa de utilización), los egresos, la estancia media y el porcentaje de ocupación de las camas. El indicador no tiene un estándar universal, varía de un país o a otro, debido que está vinculado al grado de desarrollo que tiene una sociedad respecto a otras modalidades de atención y a la incorporación de nuevas tecnologías que afectan la tasa de utilización del recurso “cama hospitalaria”.

En varios países de la OCDE se ha observado una tendencia hacia la disminución del número de camas hospitalarias por habitantes debido a los nuevos de modelos de gestión y a la utilización de tecnologías emergentes. En tal sentido, la estimación de la brecha de infraestructura hospitalaria con base en la cantidad de camas que se requieren, necesitará en algún momento una revisión para ratificar o no su importancia como instrumento de planificación y asignación de recursos económicos.

Al déficit de la infraestructura del sector salud, se suma la falta de mantenimiento preventivo y correctivo de las edificaciones e instalaciones; así como las limitadas condiciones de seguridad frente a eventos naturales que generan desastres como los sismos, lluvias intensas e inundaciones. La información más actualizada disponible en cuanto a la calidad de la infraestructura se encuentra en el III Censo de Infraestructura Hospitalaria, realizado en el año 2005, el cual mostraba que existían muchos establecimientos obsoletos por antigüedad o por una inadecuada provisión de equipamiento. El 31% de las instalaciones hospitalarias requería intervenciones debido al estado de deterioro en que se encontraba (Ministerio de Salud, 2006). El 23% de hospitales tenían más de 50 años de antigüedad, y la infraestructura física de algunos de los principales hospitales ya ha sobrepasado su vida útil (Ministerio de Salud, 2006).

Las condiciones de seguridad no son las adecuadas en los establecimientos de salud especialmente en los hospitales, debido que el 27% de los hospitales se ubican en zonas vulnerables distribuidos en 15% que están situados en zonas inundables, 8% en terrenos erosionables y 4% son vulnerables a otros fenómenos como huaycos y deslizamientos (Ministerio de Salud, 2006). Además, un gran número de los principales hospitales en las grandes ciudades del país, que fueron construidos hasta finales de la década de los noventa, no incorporan estándares modernos de sismo-resistentes, lo cual los hace altamente vulnerables ante sismos de mediana a gran magnitud. Cabe destacar que el último gran sismo registrado en el Perú, el sismo de Pisco en 2007, afecto severamente a ocho hospitales en la región de Ica, y se perdió el 95% de las camas hospitalarias en la provincia de Pisco (Organización Panamericana de la Salud, 2010). En los últimos cinco años, el gobierno ha invertido más de 150 millones de soles en el programa de hospitales seguros ante desastres, para realizar intervenciones de tipo estructural, no estructural y funcional, y contar con el análisis de vulnerabilidad de 14 hospitales en la ciudad de Lima con fines de valorar su potencial reforzamiento en el mediano plazo.

La brecha de la infraestructura se agrava por la escasez de recursos humanos, especialmente del personal médico y especialistas, lo cual no sólo repercute en las largas listas de esperas sino también en el acceso en las zonas rurales y más pobres que son las más afectadas por la deficiencia en el recurso humano y en la infraestructura de salud. Se debe tomar en consideración que la disponibilidad del recurso humano es una limitante para la expansión de la oferta a través de la construcción de nueva infraestructura o la ampliación de servicios en la existente. La infraestructura pública desarrollada en los departamentos del país, corre el riesgo de quedar ociosa por no contar con el recurso humano necesario para la operación del servicio. Esta situación exige que el sistema nacional de inversión pública sea más riguroso en cuanto a los requisitos sobre la disponibilidad del recurso humano en salud para declarar viable a un proyecto de nueva infraestructura especialmente la hospitalaria, y se continúe con las políticas para ampliar la oferta del recurso humano especialmente en las regiones del país; así como generar incentivos para reducir la concentración de especialistas en las grandes ciudades.

La salud de la población no sólo depende de la cantidad de hospitales, establecimientos de salud, y del recurso humano disponible; sino que es una función que incluye variables ambientales, de estilo de vida, biológicas, entre otras. En donde la disponibilidad de viviendas adecuadas, saneamiento básico y de agua segura es fundamental; así como que las familias cuenten con una alimentación y nutrición apropiada a lo largo de todo el ciclo de vida, a costos al alcance de ellas. Por otra parte, los sectores de agua y saneamiento, que están muy vinculados con el estado de salud de la población, tienen también un déficit importante de inversión en infraestructura. En el caso del agua potable es 1569 millones de dólares, y de 3766 millones para alcantarillado y tratamiento de aguas servidas (Asociación para el Fomento de la Infraestructura Nacional, 2012).

Tomando en consideración, el análisis sobre la situación de la inversión en la infraestructura del sector salud, se proponen las siguientes metas al 2021:

  1. Cerrar la brecha de inversión en infraestructura en el país.
  2. Mejorar la utilización y calidad de la infraestructura de salud.
  3. Reducir la exposición de la infraestructura ante el peligro de desastres generados por eventos naturales.
  4. Mejorar la planificación de la inversión en infraestructura de salud.

 

¿Por qué?

La inversión y el desarrollo de la infraestructura social y productiva es un importante factor para el crecimiento de un país. La existencia de una óptima infraestructura contribuye al incremento de competitividad y a la productividad debido a que disminuye los costos de producción, ayudando a la diversificación de la producción, y generando un mayor empleo a través de la demanda de los bienes y servicios utilizados en su provisión. La dotación de una infraestructura moderna y acorde a las necesidades de la población facilita mejorar la calidad de vida y la inclusión social. La inversión en la infraestructura de los sectores sociales mejora el acceso de la población especialmente de la más pobre y vulnerable a la salud y educación.

La OECD señala que la infraestructura es el mejor medio para que los bienes y servicios lleguen a donde deben llegar, y para que ayuden a generar prosperidad y crecimiento, así como a resolver las necesidades en educación, salud, seguridad y medio ambiente. No avanzar en el cierre de la brecha de infraestructura significará que millones de peruanos no vean los beneficios del modelo y crecimiento económico, de las inversiones, y se pierdan posibilidades de generación de empleo.

El desarrollo de la infraestructura es la manera más eficiente de avanzar hacia una mayor inclusión social. Se estima que el déficit de infraestructura genera que el 27% de la población no tenga acceso a salud (Diario El Comercio, 2014). El Foro Económico Mundial señala que un dólar invertido en infraestructura genera un retorno económico que va de 5% a 25% (Diario El Comercio, 2014).

A través de la facilitación del flujo de las inversiones y de una mayor participación de actores en el mercado de atención sanitaria, se puede avanzar hacia una mayor oferta para que la población tenga un mayor acceso a salud y cuente con servicios de mayor calidad. En tal sentido, se requiere aumentar la cobertura en infraestructura en por lo menos 40% para que se tenga servicios de salud más eficientes y con calidad (Diario El Comercio, 2013).

Para asegurar la sostenibilidad de la inversión realizada en infraestructura debe estar acompañada de la asignación de los recursos económicos, en forma permanente para la implementación de las acciones de mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura física y la dotación del servicio (equipamiento); así como para el mejoramiento de las condiciones de seguridad ante desastres. Todos estos factores son importantes para mantener los niveles de la calidad de los servicios de salud, y obtener niveles óptimos de seguridad de la vida, inversión y operación.

¿Cómo gestionar el cambio conducente a la meta?

Partimos por reconocer que entre los años 2005 y 2012, la inversión en salud paso del 8,4% al 14% para el Ministerio de Salud, en relación al porcentaje total del gasto, y del 2,4% al 19,1 en las regiones (Ministerio de Salud, 2015), lo cual también ha continuado incrementándose hasta la actualidad, y deberá mantenerse con la finalidad de alcanzar las metas propuestas para el año 2021.

Se estima que se requiere duplicar el presupuesto en inversiones en los próximos cinco años para lograr cerrar las brechas (Diario El Comercio, 2013).

La gestión del cambio no sólo es la asignación y entrega de recursos económicos para construir o mejorar la infraestructura en salud, sino que también existen otros factores importantes como el mejoramiento de la capacidad de gestión especialmente en los niveles descentralizados, contar con el recurso humano en la cantidad y con las capacidades requeridas, asegurar los recursos para la operación y mantenimiento a largo plazo, e instaurar mecanismos de rendición de cuentas para que la población conozca como la inversión repercute en un mayor acceso y calidad de los servicios esenciales como salud y educación.

La administración del cambio requiere considerar nuevos modelos de gestión clínica, cuya implementación tendrá un efecto sobre la inversión en la infraestructura de salud, entre los cuales se pueden citar:

  • El mayor desarrollo de la atención primaria con un enfoque integral para resolver los problemas de salud de la población sin tener que recurrir a la cama hospitalaria. Una parte de ello, es desarrollar los sistemas de médicos de familia, acompañado de un buen soporte de capacidades para el diagnóstico en forma ambulatoria, con lo cual se ofrece a las personas una cercana e inmediata a su problema. Ello, contribuye a la atención integral de la persona y de su grupo familiar, a asegurar la continuidad de la atención entre los diferentes niveles del sistema de salud; y a reducción de los costos al evitar la demanda innecesaria del hospital y en muchos casos, evitando la hospitalización.
  • La cirugía y medicina sin hospitalización que implica una menor utilización de las camas hospitalarias o limitan su utilización a horas para la realización de procedimientos. Al disminuir la estancia también se reducen los costos de atención.
  • La sustitución de la cama hospitalaria para la atención de personas con enfermedades crónicas bajo control que requieran cuidados permanentes, por dispositivos médicos fuera de los hospitales para pacientes agudos, que estén enlazados con la red de salud, familia y comunidad.

Evidentemente, la falta información sobre el recurso físico de salud limita el análisis que soporte una mejor gestión del cambio, así como posiblemente, también el diseño de políticas para la inversión en la ampliación y renovación de la infraestructura física y el equipamiento de los servicios de salud. En tal sentido, una parte importante de las acciones para gestionar el cambio, es contar con sistemas de información actualizados sobre la inversión y utilización de la infraestructura en el sector salud, que además facilite la evaluación de cómo está inversión incide en el acceso, la calidad y la seguridad de la prestación de los servicios a la población.

Finalmente, la gestión del cambio hacia la meta del 2012 requiere el diseño y la implementación de estrategias para sostener la inversión en la infraestructura pública como el mayor impulso a las Asociaciones Público Privadas (APP), dinamizar la formulación de proyectos y la inclusión en los mismos de los beneficios indirectos, y elaborar un plan nacional de infraestructura que incluya criterios para la priorización de proyectos (Bonifaz & Urrunaga, 2012).

Una mención aparte merecen las APP, modalidades de participación de la inversión privada en el Estado que pueden ayudar a cerrar la brecha de inversión de infraestructura y que también incluye la prestación misma del servicio público como está ocurriendo en el sector salud. Al respecto, se tienen las siguientes modalidades: Las APP de “bata gris” cuando se ha delegado en el privado, los servicios complementarios del hospital como los de limpieza, seguridad, lavandería y mantenimiento. Las APP de “bata verde” cuando el privado asume la operación y mantenimiento de los servicios intermedios como los de apoyo al diagnóstico (laboratorio, imagenología, entre otros).

Las APP de “bata blanca” que contemplan que el privado se haga cargo de la prestación misma del servicio de salud en un hospital público, como es el caso de los hospitales Barton y Kaelin de EsSalud que encargo a un tercero la construcción, equipamiento, mantenimiento, operación, y prestación de servicios a los asegurados.

Estos modelos requieren una valoración del impacto que tienen en el acceso y prestación de servicios de calidad, previa a su expansión como una estrategia de mejor valor costo – beneficio frente a la clásica administración pública de los establecimientos de salud.

 

¿Cuánto cuesta lograr la meta del bicentenario?

Como se mencionó anteriormente, la brecha de inversión en infraestructura de atención primaria era de 478 millones de dólares (Asociación para el Fomento de la Infraestructura Nacional, 2012). Esta brecha debería haberse reducido considerando la inversión que el gobierno está realizando, especialmente a través de 206 obras de rehabilitación, construcción y equipamiento de centros de salud de atención primaria en el ámbito central, regional y local.

Mientras de la brecha de infraestructura hospitalaria expresada como número de camas ha pasado de 5000 a 4000 sustentado en el descrito en los párrafos previos. Considerando un valor de 130 mil dólares por cada para hospitales de mediana complejidad (Comisión económica para América Latina y el Caribe, 1996), se estima que se requieren al menos 520 millones de dólares para cerrar la brecha de inversión.

A ello, se debe sumar los costos periódicos de mantenimiento preventivo y correctivo de la infraestructura física y equipamiento de los establecimientos de salud. No se tiene un valor específico para ello por tipo de establecimiento, pero se puede tomar como referencia que un colegio vale 10 millones de soles y se requiere una inversión de 400 mil soles en mantenimiento por año (Diario El Comercio, 2015).

La inversión en infraestructura para el mediano y largo plazo requiere consensos políticos y sociales que permitan la implementación de las políticas y programas de gobierno, que son fundamentales para asignar los recursos y facilitar la inversión pública; así como estimular la inversión privada en salud. De esta forma, se logrará cerrar la brecha de inversión en infraestructura y mantener lo avanzado, mejorando el acceso y la calidad de los servicios para la población,

 

Referencias bibliográficas

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